Infeções respiratórias nas crianças

As infeções respiratórias nas crianças são uma causa muito frequente de doença e no caso específico das pneumonias, são uma causa significativa de mortalidade (2 a 4 milhões de crianças por ano em todo o mundo) (Fig. 32). São um dos mais importantes diagnósticos nas consultas e nas urgências hospitalares, consumindo elevados recursos clínicos e económicos. Contribuem de forma significativa para o absentismo escolar e profissional dos pais e outros familiares bem como para o deficiente rendimento escolar em muitas situações.

Sendo habitualmente auto-limitadas e tratadas com sucesso no domicílio, as infeções respiratórias na criança podem complicar-se dando origem a situações mais graves que requerem hospitalização e cuidados especiais. Por vezes tornam-se recorrentes ou crónicas afetando significativamente a criança e a família.

> EPIDEMIOLOGIA As infeções respiratórias constituem cerca de 50% de todas as consultas pediátricas nos países industrializados (Fig. 33). Nos países em desenvolvimento as infeções respiratórias agudas são uma das principais causas de mortalidade infantil.

A sua incidência anual por criança diminui com a idade:

• 6,1 nas crianças com menos de 1 ano
• 5,7 nas crianças de 1-2 anos
• 4,7 nas crianças de 3-4 anos
• 3,5 nas crianças de 5-9 anos
• 2,7 nos jovens de 10-14 anos
• 2,4 nos jovens de 15-19 anos

> FATORES DE RISCO QUE FAVORECEM AS INFEÇÕES RESPIRATÓRIAS NA CRIANÇA As infeções respiratórias são facilitadas pela maior exposição aos micro-organismos patogénicos respiratórios através do contacto com os irmãos e com outras crianças nas creches, infantários, escolas e amas. As condições de sobrelotação favorecem a colonização e a propagação dos patogénios causadores de IR.

Fatores ambientais como o tabagismo passivo e a exposição a humidade, bolores e poluentes também predispõem à doença respiratória.

Nalgumas famílias existe uma predisposição para deficiências imunológicas ou alterações anatómicas e/ou fisiológicas facilitadoras das infeções.

As infeções respiratórias são mais frequentes no sexo masculino.

A ausência de aleitamento materno prolongado também parece influenciar a menor resistências às infeções.

> PRINCIPAIS MICRO-ORGANISMOS CAUSADORES DE INFEÇÕES RESPIRATÓRIAS NA CRIANÇA (Fig. 34) 80 a 90% das infeções respiratórias nas crianças são causadas por vírus:

• Sincicial Respiratório
• Rinovírus
• Parainfluenza
• Metapneumovírus
• Influenza
• Adenovírus
• Varicela

10 a 20% das infeções respiratórias nas crianças são causadas por bactérias:

• Pneumococos
• Haemofilus influenzae
• Estafilococos
• Moraxella catharrhalis
• Mycobacterium tuberculosis
• Mycoplasma
• Chlamydia

Em muitas infeções respiratórias a causa é mista, envolvendo vírus e bactérias. É o que acontece em muitas epidemias que implicam o vírus respiratório sincicial (responsável pelas bronquiolites) e o vírus influenza (causador da gripe) que coexistem com o pneumococos (bactéria responsável por pneumonias e meningites). A necessidade de clarificar o diagnóstico é importante para se poder adequar a terapêutica recorrendo a antibióticos.

> PRINCIPAIS INFEÇÕES RESPIRATÓRIAS NA CRIANÇA E AGENTES CAUSADORES

INFEÇÕES VIRAIS As infeções virais são muito comuns e responsáveis por diversos quadros onde se destacam as constipações comuns, a gripe (infeção muito contagiosa que evolui frequentemente em grandes comunidades- epidemias) e quadros mais sérios e específicos.

BRONQUIOLITE A bronquiolite é a infeção mais comum das vias respiratórias inferiores em crianças com menos de 2 anos, sendo uma causa importante de internamento nos meses de inverno (Fig. 35).

Numerosos vírus estão envolvidos sendo os principais o vírus respiratório sincicial e os vírus parainfluenza.

Estes micro-organismos infetam e inflamam a mucosa dos bronquíolos que são estruturas muito estreitas, dificultando desse modo a passagem do ar para os alvéolos.

A bronquiolite afeta fundamentalmente crianças muito jovens pelo que os sintomas podem ser inicialmente muito subtis – agitação, perda de apetite, febre baixa e coriza com congestão nasal. Pode requerer cuidados especiais nas crianças prematuras e de baixo peso, nos doentes cardíacos e nos imunodeprimidos.

Nas crianças mais velhas os sintomas limitam-se geralmente às vias aéreas superiores.

Nas mais jovens, ao fim de 2 a 5 dias instala-se o quadro característico de infeção das vias respiratórias inferiores:

• Tosse
• Dispneia (falta de ar)
• Pieira (sibilos respiratórios ou “gatinhos”)
• Dificuldade em alimentar-se

Nos casos mais graves, o quadro progride para:

• Dificuldade respiratória
• Retração da pele do tórax na região acima do esterno e entre as costelas (“tiragem”)
• Irritabilidade
• Febre elevada
• Respiração acelerada
• Cianose (coloração arroxeada da pele e lábios)

O diagnóstico faz-se com base na história clínica, destacando-se a coriza e os sibilos no contexto sazonal da infeção respiratória, na presença de sibilos e zonas de menor ventilação na auscultação pulmonar e nos resultados dos exames complementares imagiológicos (radiografia simples do tórax) e laboratoriais.

As bronquiolites curam habitualmente sem sequelas mas pode haver re-infeções que são habitualmente mais leves. Durante um período significativo podem causar quadros de hiperreactividade brônquica com espasmo dos brônquios e dificuldade respiratória.

LARINGITE E LARINGOTRAQUEÍTE

A inflamação aguda da mucosa da laringe (onde se situam as cordas vocais) e da traqueia, provoca tosse irritativa e rouquidão (designada popularmente como “tosse de cão”). É o chamado croup (Fig. 36).

O croup é causado principalmente por vírus parainfluenza e, menos frequentemente, pelo vírus sincicial respiratório e por outros vírus respiratórios.

É habitualmente benigno e autolimitado, podendo ser  tratado em casa. Em crianças pequenas (menores de 3 anos, em que o calibre das vias aéreas é menor) ou nas crianças debilitadas, pode ser necessário internamento hospitalar.

Os principais sintomas e sinais de laringite são:

• Tosse seca irritativa em surtos incontroláveis, associada a um ruído característico intenso e de tonalidade grave
• Rouquidão persistente, audível durante a fala e o choro das crianças pequenas
• Dor de garganta e dor ao engolir alimentos
• Sensação de falta de ar (dispneia) e, nas situações mais graves como ocorre em crianças pequenas, com ruído inspiratório (“estridor”) e sinais de dificuldade de oxigenação: palidez, lábios roxos, depressão da pele do tórax acima do esterno e clavículas e entre as costelas (“tiragem”)
• Febre e mal-estar geral, cansaço, arrepios, dores de cabeça, sono irrequieto. (o agravamento do quadro clínico surge frequentemente durante o sono)

São sinais de alerta para observação médica urgente:

• Estridor inspiratório (som agudo durante a inspiração)
• Dificuldade em engolir alimentos e mesmo saliva (criança baba-se)
• Agitação e irritabilidade
• Respiração ruidosa e difícil
• Cianose (cor arroxeada dos lábios e nas unhas)
• Febre alta

PNEUMONIA Os vírus são responsáveis pela maioria das pneumonias nas crianças (Fig. 37). As pneumonias virais tendem a ser menos frequentes com a idade, sendo menos comuns nas crianças mais velhas e nos adultos.

Dependendo da idade, do estado geral da criança, da sua imunidade ou da existência de outras doenças associadas, a pneumonia viral pode variar desde uma afeção ligeira a uma doença grave e ameaçadora para a vida da criança. As crianças com deficiências imunitárias apresentam maior risco de complicações graves.

Os vírus que mais frequentemente causam pneumonias são:

• Vírus influenza
• Vírus respiratório sincicial
• Adenovírus
• Vírus parainfluenza

O quadro clínico das pneumonias não depende do agente causador, sendo semelhante mesmo quando os agentes responsáveis são diferentes. Os sintomas e sinais são frequentemente os mesmos que ocorrem nas infeções de causa bacteriana sendo frequentes as infeções em que vírus e bactérias estão presentes em simultâneo, dificultando o diagnóstico e o tratamento.

Os sintomas e sinais que acompanham habitualmente as pneumonias nas crianças são variáveis e predominantemente respiratórios. Em certas situações, pode contudo, não haver sintomas respiratórios e haver sintomas digestivos: vómitos, dores abdominais e febre.

Os sintomas característicos são:

• Quadro infecioso agudo com calafrios e febre alta; em algumas situações pode decorrer sem febre alta
• Tosse intensa que pode ser seca ou com escassas secreções e que evolui para tosse produtiva com expetoração mucosa e depois purulenta (amarelo-esverdeada)
• Dor torácica por vezes tipo pontada, mas que pode ser difusa e pouco intensa ou mesmo ausente
• Sensação de falta de ar (dispneia), respiração encurtada, rápida e difícil

INFEÇÕES BACTERIANAS As infeções respiratórias causadas por bactérias têm, nas crianças, aspetos semelhantes às das infeções respiratórias bacterianas dos adultos. À exceção das adenoidites (Fig. 38) (que não existem nos adultos) o quadro clínico das restantes infeções está condicionado pelo diâmetro das vias aéreas e pela condição física e imunitária da criança.

As infeções respiratórias bacterianas mais comuns são:

> Infeções respiratórias altas

• Otites – Infeções do ouvido médio
• Rinossinusites – Infeções do nariz e seios perinasais
• Amigdalites – Infeções das amígdalas palatinas
• Faringites e adenoidites – Infeções da faringe e adenoides
• Laringites e epiglotites – Infeções da laringe e da epiglote

> Infeções respiratórias baixas

• Traqueobronquite – Infeções da traqueia e dos brônquios
• Pneumonia – Infeção dos pulmões

Os micro-organismos envolvidos condicionam igualmente o quadro clínico:

• Pneumococo De todas as bactérias é a que mais doenças e mortalidade causa em pediatria. Sobrevive num reservatório natural e único que é a nasofaringe humana, podendo existir em portadores que não desenvolvem a doença. É responsável por doenças como:
• Adenoidite – infeção dos adenoides; muito comum em crianças em idade pré-escolar, causando obstrução nasal e otite média associada
• Sinusite – infeção dos seios perinasais
• Otite média aguda – infeção dos ouvidos médios
• Pneumonia – infeção dos pulmões
• Meningite – infeção das meninges (membranas que revestem o cérebro)
• Endocardite – infeção da membrana que reveste o interior do coração
• Septicémia – infeção generalizada que se propaga a todo o organismo. As infeções pneumocócicas são particularmente graves em crianças menores de 2 anos e sobretudo em menores de 6 meses
• Estafilococo É uma bactéria comum que existe em reservatórios na comunidade. É responsável por pneumonias graves, traqueíte bacteriana, abcesso retrofaríngeo.
• Haemofilus influenzae É uma bactéria muito frequente em crianças, causadora de pneumonias, epiglotite, otite média aguda, meningite.
• Estreptococo Beta Hemolítico do Grupo A É causador de amigdalite aguda, epiglotite, abcesso retrofaríngeo.